一份电子病历没有详细修改记录，这家医院赔了46万

医学界智库

一份价值46万元的电子病历。

一份电子病历因多次保存而被判定“修改病历”，医院被判负50%的责任。近日，《裁判文书网》针对一起因电子病历引发的医疗纠纷公布了二审结果，令人反思。

2015年4月22日，张某就诊于某三甲医院。医院提供的入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死。4月27日，该院为患者实施了冠状动脉造影术及PCI术，同日患者死亡。

由于案件中出现了2份不一致的病历，患者家属认为医院的医疗行为存在严重过错，导致原告亲属死亡，诉至法院，请求对患者张某在医院的电子病历的原始性、真实性进行司法鉴定。

司法鉴定怎么认为？

由于医院电子病历系统数据库中无相关记录的打印时间、修改历史数据，故无法判断其打印时间及具体的修改内容。

此外，在医院电子病历系统中未找到冠状动脉造影报告单、冠心病介入治疗报告单和心内科床边化验报告单（NT-PROBNP），故无法判断其初始形成时间及打印时间。

家属认为：鉴定意见证实了医院篡改病历

家属认为，鉴定意见证实了医院的病历是经过篡改后形成的，医院没有提供篡改之前的病历内容。

根据规范，数据库中信息应当包括创建时间、历次修改时间、访问时间、最后打印时间、操作者、最后保存者、文档历次编辑次数及保存文本等信息，医院没有提供电子病历初创文本、历次修改文本、修改时间及修改人员，隐匿了相关内容，应当承担不利后果。

医院认为：赔偿应以是否存在医疗过错为依据

医院认为，医疗事故应当以鉴定机构的鉴定为依据，鉴定内容应当为是否存在过错及过错与损害之间是否有因果关系及相应的参与度。而本案原告方并未提供相应的鉴定证明医院存在医疗过错，仅对电子病历的创建时间和最终修订时间进行鉴定，以此认定医院负全部责任，对此缺乏相应的事实和法律依据。

此外，该鉴定书只是鉴定出电子病历进行保存时间，但并未鉴定出修改内容，仅以保存的时间来认定该病历有篡改或修改内容缺乏相关法律依据，因为电子病历本身是新推行的规范制度，医生对该电子病历把控并不能完全掌握。在2015年4月医院电子病历才逐步推广，因此对病历记载难免有文字错误，或者在他人查看病历时，也难免错误操作，再次点击保存，因此形成新的保存时间，在此保存时间的延后并不能证明医院方医务人员修改了其内容，并不能证明医院篡改了内容。

二审，法院宣布维持原判！

法院认为，患者家属虽然提请了司法鉴定，申请鉴定医院对患者张某实施的医疗行为是否存在过错、医疗行为与患者张某的损害后果之间是否存在因果关系，但一直没有决定采取两份病历中哪份作为鉴定依据，因此鉴定并没有做成。

而医院虽然确实存在修改病历的情形，但经过鉴定仍没有判断出其对病历的打印时间，也没有判断出具体的修改内容，且即使在手术后修改病历，也不能证明医院之前的医疗行为就存在过错。

因此，一审判断双方各50%的责任并无过错。最后法院维持原判，宣布：医院于本判决生效后十日内赔偿患者家属各项损失共计463451.36元，并驳回家属其他请求。

专业律师怎么看？

北京市中伦文德律师事务所李惠娟律师认为，医院或许并不冤枉。

因为案例中的医疗纠纷发生在2015年，而《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等相关文件此前已经开始实施，有关电子病历的修改保存等事宜原则上与前述规定并不冲突，比如，修改完善病历（无论是纸质还是电子）都应该是客观反映患者病情、不影响事实认定为前提。医院既然开诊就意味着接受国家有关法律法规的管理，符合相应要求，其抗辩的理由尚不充分。恰恰该医院被鉴定出病历存在多处未按要求的“修改”行为，或客观上可以被认为影响到了病历的客观真实，也就是：究竟是否存在医疗行为过错，与患者死亡后果有无因果关系、“参与度”如何等，已无从界定。从客观上看，医院可谓违反了上述法律法规和部门规章。

针对医院提出的“赔偿应以是否存在医疗过错为依据”，李惠娟指出，本来医院如此主张言之有理，遗憾的是未能做到同时言之有据。也就是院方需要出示相关证据来证明尽管存在“修改甚至非规范修改病历”的行为，但是其有瑕疵的行为并不妨碍病历的根本属性：客观、真实，更不影响对该患者病情的还原，并能证明其死亡后果系自身疾病的转归而不是院方的医疗过错。实际上，她认为（原判尚未以说理的判决应有的形式充分“说明”，可视为其文书行文的欠缺），此判决不是“认定”医院医疗行为存在过错，而是不以“推定”之名但行“推定”之实，因为根据《侵权责任法》58条规定，存在下列情形之一的推定医疗机构有过错：

《侵权责任法》58条规定，图片来自《侵权责任法》

本案中，正是由于院方的病历不能还原病情，进而不能证明不存在过错，从而被“推定”承担不利后果。事实上，随着医疗信息化的推广，因电子病历修改不规范导致的医疗纠纷，医院被判承担责任，甚至全责的也并不鲜见。

2018年8月，安徽省某新晋级的三甲医院在患儿死后广泛突击式修改电子病历，辩称为了晋级三甲医院需要，又辩称未告知尸检系因为患方未提异议，医院不承担责任。结果被法院一审判决承担全部赔偿责任，赔偿患儿父母435550.1元。

2014年5月，患者于晚23时许在校内晕倒后被救护车送至上海某区医院急救，后因为感染性休克、心源性休克死亡。医院多次修改电子病历，且打印的医嘱不全面、有遗漏，打印部分与未打印部分并不完全一致。结果，医院被判应当就损害结果的发生承担全部赔偿责任，判决其赔偿70余万元。

那么，医疗机构应该采取哪些措施来避免踩中雷区呢？

如何避免误入雷区？

李惠娟律师认为，案例中的医院辩称电子病历系统不完善理由不成立，因为医院开诊就意味着医院拥有专业的医护人员，能达到国家规范管理的要求，其中就包括病历管理。

因此，医院首先应该汲取“坚持规则”的教训：在临床一线严格落实国家相关法律规定，医生病历记录“应该说、应该做和已经做的事情”。同时，医院对于病历修改应该建立一套规则，给医生固定的窗口期修改，比如24小时之后修改，医生应该提交申请说明，理由特别充分才能得到允许进行修改，否则就应该让医生反思、提高书写病历的业务能力。

其次，医患纠纷虽然属于我国《侵权法》范畴，适用“谁主张，谁举例”的原则，但在特定情形中，医疗侵权案并不完全适用于此原则，存在着“推定”原则的补充，如第五十八条等规定。因此，医院在对簿公堂的时候，不应该笼统地指责患者没有拿出证据证明自己存在有过错的医疗行为，而是聚焦于寻找己方是否遵守的法律法规设定的行为规范、其医疗行为是否符合诊疗规程，以及是否能够找出证据证明自己医疗行为与患者不良后果/死亡之间不存在因果关系，以期积极应对并能有效抗辩。

河北邯郸市中心医院医患关系办公室调解员李涛也认为，《电子病历应用管理规范（试行）》第六条第四项规定：“（医疗机构应用电子病历）应具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力”。

对“修改”追溯能力的要求应是修改的时间、修改者、修改的具体内容都能被查询。这和《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。“规定要求是一样的，对修改者、修改具体内容、修改时间要求有据可查。对医务人员来说，要规范修改。如果不规范修改导致相关事实无法查明，则医疗机构承担侵权责任的风险将大大增加。”